一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-05-924533
二、合同名称：******医院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：KLXZFCG-DDFW-DDFW-2025-632126
四、项目名称：******医院印刷服务定点采购
五、合同主体
******医院
地址：内蒙古自治区_通辽市_开鲁县民族路15号
联系方式：******
供应商(乙方)：开鲁县学友印室
地址：开鲁县开鲁镇民主街
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 120急救转诊、转院同意书,采购数量：50.0000; | 50(本) | 7.00 | 350.00 |
| 2 | 病案袋,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.60 | 300.00 |
| 3 | 血液净化记录表,采购数量：100.0000; | 100(本) | 7.00 | 700.00 |
| 4 | 分级卡,采购数量：5000.0000; | 5,000(张) | 0.07 | 350.00 |
| 5 | 麻醉、精一、易制毒清单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 6 | 入库验收记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 7 | 应急预案演练记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 8 | 消毒供应灭菌追溯记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 6.80 | 204.00 |
| 9 | 精二、药品消耗清单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 10 | 药品出库记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 11 | 镇痛泵交接记录本,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 12 | 入库验收记录,采购数量：20.0000; | 20(本) | 9.00 | 180.00 |
| 13 | 库房温湿度记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 14 | 麻醉、精一、统计表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 15 | 内服药袋,采购数量：3100.0000; | 3,100(个) | 0.20 | 620.00 |
| 16 | 病案袋,采购数量：5000.0000; | 5,000(个) | 0.55 | 2750.00 |
合同金额： 6414.00元，大写(人民币)：陆仟肆佰壹拾肆元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 120急救转诊、转院同意书,采购数量：50.0000; | 50(本) | 7.00 | 350.00 |
| 2 | 病案袋,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.60 | 300.00 |
| 3 | 血液净化记录表,采购数量：100.0000; | 100(本) | 7.00 | 700.00 |
| 4 | 分级卡,采购数量：5000.0000; | 5,000(张) | 0.07 | 350.00 |
| 5 | 麻醉、精一、易制毒清单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 6 | 入库验收记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 7 | 应急预案演练记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 8 | 消毒供应灭菌追溯记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 6.80 | 204.00 |
| 9 | 精二、药品消耗清单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 10 | 药品出库记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 11 | 镇痛泵交接记录本,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 12 | 入库验收记录,采购数量：20.0000; | 20(本) | 9.00 | 180.00 |
| 13 | 库房温湿度记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 14 | 麻醉、精一、统计表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 15 | 内服药袋,采购数量：3100.0000; | 3,100(个) | 0.20 | 620.00 |
| 16 | 病案袋,采购数量：5000.0000; | 5,000(个) | 0.55 | 2750.00 |
合同金额： 6414.00元，大写(人民币)：陆仟肆佰壹拾肆元整
八、验收日期：2025年05月21日
九、验收组成员：王宗阳 王辉 金小玲 孙超宇 李鹏
十、验收意见：验收合格
十一、其他补充事宜：
******医院
2025年05月21日
